腹腔镜下胆囊切除术并发严重皮下气肿1例报告
1 临床资料 患者 女，83岁，体重65kg。因患“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性 发作”，拟行“腹腔镜下胆囊切除术”。术前有“肺气肿，肺源性心脏病”史5年，ECG示 Ⅰ度房室传导阻滞。患者长期饮食不佳，中度贫血，查Hb 85g/L。入手术室后，即行快速诱 导，气管插管，控制呼吸，静吸复合全麻，并监测NIBP、ECG、P、SpO2、PETC O2、VT、Paw(气道压)等。术者先在脐上作一个约1cm的皮肤切口，插入充气针，用 自动气腹机向腹腔内注入CO2气体4L左右，此时腹内压10mmHg。约10m in后，发现PETCO2从22mmHg上升至33mmHg，Paw从15cmH2O上升至20cmH 2O，其余参数未见明显变化。将VT 400ml调为550ml，R12次/min调为15次/min，行过 度气。5min后，观察PETCO2仍呈迅速上升趋势，达60mmHg，Paw达28cmH 2O，SpO2从100%下降至95%，血压也由140/70mmHg增高到170/85mmHg，且加深麻醉无效 。检查气管导管、钠石灰、呼吸机等，均无异常。察看患者，发现其面部潮红、肿胀，颈部 比 术前粗大，触之有明显的捻发音，考虑为皮下气肿。术者也证实充气针口处漏气。确认无 气胸后，立即行手控呼吸，过度通气，嘱术者尽快结束手术，解除气腹。同时查动脉血气： PaCO274mmHg，P 7.002，BE-13.2mmol/L。静滴5%NaHCO2 80ml处理酸血症。手术结 束后约15min，患者自主呼吸恢复正常，VT350ml，R 20次/min左右，PETCO 2下降至44mmHg。检查患者全身各处均有捻发音，尤以颜面、颈部、胸部、上肢、大腿明显 。复查血气：PaCO2 71.4mmHg，PH7.148，BF-4.6mmol/L。待患者完全清醒，拔 除气管导 管。回病房后，持续经鼻吸氧气，监测SpO2、NIBP、ECG等。术后4h查血气：pH7.38 ，PaCO237.3mmHg,BE 1.0mmol/L。术后第4天，患者皮下气肿征象才完全消失。
2 讨论
皮下气肿是腹腔 镜手术人工气腹较易出现的并发症，出现单纯的皮下气肿 最可能的原因有：充气针或套管针在经过皮下组织的过程中，大量的CO2进入皮下 组织；腹内压过高［1］。本例患者腹内压并不高，约10mmHg，主要原因还是充 气针口处漏气，致使CO2弥散入皮下间隙；另外患者为高龄女性，皮下组织疏松，CO2 更易弥散，导致严重的皮下气肿。因此，针对腹腔镜手术人工气腹可能并发皮下气肿，麻醉 应注意如下事项：
(1) 术中监测PETCO2、SpO2。人工气腹可降低心输出量，影响SpO 2的可信性。因此，监测SPO2及PE TCO2能及时反映PaO2和PaCO2的变化，及早发现高CO2血症和酸血症。
(2) 一旦发现PETCO2迅速上升，应考虑皮下气肿及气胸的可能。出现皮下气 肿 ，应立即观察患者的呼吸情况以明确是否存在气胸［4］。如果可疑，随即解除气 腹，并行胸腔穿刺和闭式胸腔引流术，通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。
(3) 高弥散性的CO2进入皮下组织，动脉血气表现为高CO2血症和酸血症。此时应解除 气腹，并行过度通气，同时要及时纠正酸血症。术毕根据病人呼吸情况及PaCO2值可适当 应用呼吸兴奋剂，以利于体内CO2的排出。
(4) 注意监测气道压。皮下气肿可使气道压升高。如果控制呼吸正压过高，可使呼吸气道压 伤。同时，仔细观察病人情况，这是及时发现皮下气肿最直观的临床资料。
参 考 文 献
1，潘建辉综述，陈昆洲审校.腹腔镜外科围术期并发症及其防治.国外医学.麻醉与 复苏分册，1994；4(15)：226
3，刘俊杰，赵俊生.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：799